問診表のダウンロード

放射線治療は、当院の患者さま以外にも地域の医療機関からの紹介などで放射線治療をおこなうことが可能です。　もちろん、患者さまから直接お問い合わせいただくことも可能です。

ここでは、医療機関からの紹介に添えて頂ける治療の依頼票をダウンロードしていただくことができます。
専門的な放射線治療をスムーズに進められるように医療機関からの情報提供の貯めに用意されています。ぜひ、現在のかかりつけの医師にご相談いただき当治療センターにご相談下さい。

依頼状の表示もしくはダウンロードでファイルを開いて頂けるとそのまま入力、プリントでＦＡＸもしくはご持参下さい。

放射線治療依頼状の使い方

依頼状をダウンロードして記入、ＦＡＸ送信

放射線治療依頼状をダウンロードしていただきます。
必要事項を記入していただきます。ご不明な点は、以下の要領でお問い合わせ下さい。
・記入方法など書類の使用方法についてのご質問は、当院「地域情報連絡室」
・病状、治療目的などのご不明点は現在かかりつけの主治医（医療機関）にお問い合わせ下さい。

地域情報連絡室

当院では地域の医療機関と連携し、地域医療の充実を図っております。
高度放射線治療もより多くの患者まさに提供できるものと考えております。
治療に須々万でのご不明な点は、地域情報連絡室がサポートさせていただきます。
お気軽にお問い合わせ下さい。

放射線治療依頼状のダウンロード

ファイルのダウンロードは、こちら

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